ZAŁĄCZNIK NR 5

Oznaczenie sprawy: ZP/T/2/2018 

 

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Wykonanie zewnętrznej kanalizacji sanitarnej na terenie posesji Ruin Teatru w Gliwicach

oświadczam(y), co następuje:

Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się: a) sam wykonawca: lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia) b) jego kadra kierownicza:

a)     b)

 

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

 

Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy)

został

nie został¹⁾

wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne.

W przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji przedstawiam(y) następujące dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności:

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

 

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

¹⁾ - niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy) nie zostało wydane orzeczenie tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne.

 

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy) nie został wydany prawomocny wyrok sądu skazujący za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy pzp.

 

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy) nie została wydana ostateczna decyzja administracyjna o naruszeniu obowiązków wynikających z przepisów prawa pracy, prawa ochrony środowiska lub przepisów o zabezpieczeniu społecznym w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 7 ustawy

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

Oświadczam, że nie zalegam(my) z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716).

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

 

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej